Приложение
к постановлению
Государственного комитета
по науке и технологиям
Республики Беларусь
и Министерства экономики
Республики Беларусь
31.10.2013 N 23/79

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ,
         представляемое для участия в конкурсном отборе субъектами,
    претендующими на оказание государственной финансовой поддержки при
         реализации инновационных проектов на безвозвратной основе

     Заявитель ____________________________________________________________
               (указывается наименование юридического лица либо фамилия,
___________________________________________________________________________
   собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица, в
                том числе индивидуального предпринимателя)
     Местонахождение   юридического   лица   (место  жительства  или  место
пребывания физического лица) ______________________________________________
                                (почтовый индекс, область, район, город,
___________________________________________________________________________
сельский Совет, населенный пункт, улица (проспект, переулок и т. д.), номер
___________________________________________________________________________
   дома, корпус, номер и вид помещения (квартира, комната, офис и т. д.)
     Номер телефона, факса и электронный адрес ____________________________
     УНП <1>, <2> ____________________ОКПО <1>, <2> _______________________
     Прошу предоставить государственную финансовую поддержку при реализации
инновационных  проектов  на  безвозвратной  основе  в  виде  инновационного
ваучера  или  гранта  для реализации ________________________________ этапа
                                     (указывается наименование этапа)
инновационного проекта ____________________________________________________
                         (указывается наименование инновационного проекта)
     В   соответствии   с   требованиями   пункта  3  Положения  о  порядке
предоставления    инновационных    ваучеров    и   грантов,   утвержденного
постановлением  Совета Министров Республики Беларусь от 4 октября 2013 г. N
888  "О  некоторых мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь
от  20 мая 2013 г. N 229" (Национальный правовой Интернет-портал Республики
Беларусь, 10.10.2013, 5/37899), подтверждаю, что:
     инновационный  проект  не  дублирует  этапы инновационного проекта, на
реализацию которых ранее выдавался инновационный ваучер или грант;
     инновационный   проект   соответствует   условиям,  предусмотренным  в
подпунктах  1.1  и  1.3 пункта 1 Указа Президента Республики Беларусь от 20
мая  2013  г.  N  229  "О  некоторых  мерах  по  стимулированию  реализации
инновационных  проектов"  (Национальный правовой Интернет-портал Республики
Беларусь, 22.05.2013, 1/14274);
     со    дня    регистрации   объекта   (объектов)   права   промышленной
собственности,  с использованием которого реализуется инновационный проект,
в    соответствующем    государственном   реестре   объектов   промышленной
собственности или Реестре евразийских патентов (___________________________
                                                    (указывается дата
________________________________________________) прошло не более трех лет;
       регистрации и наименование реестра)
     задолженность  по платежам в бюджет, государственные целевые бюджетные
и  (или) внебюджетные фонды на 1-е число месяца, предшествующего дню подачи
настоящего заявления, отсутствует <1>, <2>;
     заявитель  не признан судом экономически несостоятельным (банкротом) и
не   находится   на   любом   этапе   рассмотрения  дела  об  экономической
несостоятельности (банкротстве) <1>, <2>;
     подготовительный  этап  инновационного  проекта  успешно завершен / не
предусматривался (нужное подчеркнуть)<1>;
     научно-технологический парк или инкубатор  малого  предпринимательства
 __________________________________________________________________________
                        (указывается наименование)
оказывающий  содействие  в  реализации   инновационного  проекта,  имеет  в
наличии квалифицированный персонал, соответствующую материально-техническую
базу  для  проведения  работ  по  его  реализации,  опыт в реализации или в
содействии реализации инновационных проектов <2>, <3>.

     Приложение: на ____ л.

___ __________ 20__ г.        ___________   _______________________________
                               (подпись)     (инициалы, фамилия заявителя)
                               М.П. (при наличии)

--------------------------------
<1> Для юридических лиц.
<2> Для индивидуальных предпринимателей.
<3> Для физических лиц.